Публикации

Борьба с антимикробной резистентностью.

Проблема устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) представляет собой глобальную угрозу для здоровья и развития.
В 2014 году в докладе ВОЗ прозвучали слова: «Эта серьезная опасность уже не представляет собой лишь прогноз на будущее. Это уже сейчас одна из серьёзнейших угроз для здоровья людей»
В 2017 году ВОЗ представила информацию о 700 тысячах человек в год, умирающих от инфекций, вызванных лекарственно устойчивыми микроорганизмами.
По данным ВОЗ, приблизительно к 2050 году от инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами, в мире будет умирать около 10 миллионов человек в год.
Что такое УПП, если говорить простыми словами? Это способность микроорганизма сохранять жизнедеятельность при воздействии на него противомикробных препаратов.
Противомикробные препараты, включающие в себя антибиотики, противовирусные, противогрибковые и противопаразитические средства, представляют собой лекарственные средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций у людей, животных и растений.
Устойчивость к противомикробным препаратам возникает в результате постепенной мутации бактерий, вирусов, грибков и паразитов и утраты ими восприимчивости к лекарственным препаратам, затрудняя лечение инфекций и повышая риск распространения, тяжелого течения и летального исхода болезней.
Лекарственная устойчивость приводит к утрате эффективности антибиотиков и других противомикробных препаратов и постепенно осложняет или делает невозможным лечение ряда инфекций.
Появление и распространение невосприимчивых к лекарствам патогенов, у которых выработались новые механизмы резистентности к противомикробным препаратам, продолжают ограничивать возможности для лечения распространенных инфекций. Особенно тревожной тенденцией является быстрое распространение в мире бактерий с множественной или тотальной устойчивостью (так называемых «супербактерий»), которые вызывают инфекции, не поддающиеся лечению существующими препаратами.
УПП наносит значительный урон экономике и системам здравоохранения стран в связи с удлинением сроков лечения, потребностью в более дорогостоящих и интенсивных лекарственных препаратах. Существенно возрастает риск осложнений при проведении как экстренных, так и плановых оперативных вмешательств, химиотерапии онкологических заболеваний, трансплантации органов.
Какие же факторы ускоряют формирование и распространение устойчивости к противомикробным препаратам? Устойчивость к противомикробным препаратам развивается со временем естественным образом, обычно в результате генетических мутаций. Устойчивые микроорганизмы могут передаваться от человека к человеку или между людьми и животными, в том числе с пищей животного происхождения. Основными причинами возникновения устойчивости к противомикробным препаратам являются:
1. Неправильное и чрезмерное применение противомикробных препаратов
2. Неудовлетворительная профилактика инфекций
3. Отсутствие доступа людей и животных к средствам санитарии и гигиены
4. Ограниченный доступ к качественным и приемлемым по цене лекарственным препаратам, вакцинам и средствам диагностики
5. Низкий уровень осведомленности и знаний
6. Отсутствие контроля за соблюдением законодательства
Чтобы не усугублять проблему лекарственной устойчивости, пациенту следует соблюдать следующие правила:
1. Решение о наличии показаний для назначения противомикробного препарата должен принимать только врач (фельдшер). Самолечение недопустимо.
2. Противомикробный препарат не может быть плохим или хорошим. Он может быть правильно или неправильно выбранным для конкретного пациента с конкретным заболеванием.
Существует пять правил адекватного подбора противомикробного препарата:
- правильный пациент (действительно нуждающийся в подобной терапии)
- правильный противомикробный препарат
- правильная доза
- правильный способ применения
- правильная длительность применения
3. Не стоит ждать мгновенного результата от применения противомикробного препарата и менять препарат при отсутствии эффекта в течение первых суток. Критерий смены антибиотики — отсутствие эффекта в течение 72 часов. Оценивать наличие или отсутствие эффекта должен врач (фельдшер).
4. Курс лечения не должен быть коротким — это приводит к развитию лекарственной устойчивости. Курс лечения не должен быть слишком длинным — это увеличивает риск развития осложнений антибактериальной терапии. Курс должен быть оптимальным.
Глобальность проблемы УПП привела к созданию ВОЗ в 2015 году системы эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам. В 2017 году ВОЗ разработала список приоритетных патогенов, который служит ориентиром для проведения научных исследований и разработки новых противомикробных препаратов. В 2025 году планируется разработать и внедрить пять новых лекарственных препаратов, эффективных в отношении наиболее опасных с точки зрения ВОЗ лекарственно устойчивых бактерий.

ВНЕЛЁГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ.

Внелегочный туберкулёз, являясь составной частью большой проблемы туберкулёза.
Внелегочный туберкулёз в разных регионах России составляет от нескольких процентов до трети от числа всех больных, туберкулез внелегочных локализаций.
Внелегочный туберкулёз выявляется, как правило, на поздних стадиях болезни и зачастую ведет к утрате функции пораженного органа и далее к инвалидности.
Задачей специалистов ЛПУ ОЛС является активное выявление внелегочного туберкулёза и направление больных с подозрением на заболевание туберкулёзом внелёгочной локализации к специалисту ГУЗ «ЛОПТД» с данными проведенного обследования и лечения.
Туберкулез – хроническая инфекция с длительным периодом выделения возбудителя, многообразием клинических проявлений, поражением различных органов и систем, что создает своеобразие эпидемического процесса и отличает ее от других инфекционных болезней.
Механизм развития эпидемического процесса при туберкулёзной инфекции имеет классический характер: источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.
Первая встреча человека с микобактерией туберкулёза (в дальнейшем МБТ) чаще всего заканчивается благополучно, без развития заболевания. МБТ в течении многих лет после попадания микроба в организм (возможно в процессе своей жизни) остаются жизнеспособными, и человек может оставаться инфицированным МБТ, будучи практически совершенно здоровым. Поражение легких или других органов может развиваться спустя много лет под влиянием неблагоприятных для организма условий.
Основным источником инфекции является больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулёза. Заразительность больного неравнозначна и зависит от массивности бактериовыделения и его длительности.
Основной путь передачи – аэрозольный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой), но также может передаваться и др. путями: непрямым контактным, пищевым, водным, внутриутробным.
Восприимчивость зависит от генетических факторов, степени резистентности, связанной с воздействием внешних (социально-экономических, экологических, экстремальных и др.) и внутренних (сопутствующие хр. заболевания) факторов. МБТ способна поражать все человеческие органы и ткани, кроме волос и ногтей.
В структуре внелёгочного туберкулёза в России как у впервые выявленных больных, так и у больных из туберкулёзных контингентов, ведущей локализацией является туберкулёз мочеполовой системы, второе место уверенно занимает костно – суставной туберкулёз, третье туберкулёз глаз, четвертое туберкулёз периферических лимфатических узлов, другие органы до 16%.
В Липецкой области сохраняется схожая картина заболеваемости населения внелегочными формами туберкулёза.
Основной проблемой внелёгочного туберкулёза является сложность раннего выявления.
Туберкулёз мочеполовых органов нередко характеризуется скрытым началом болезненного процесса и торпидным его развитием.
Ранних характерных признаков у туберкулёза почек и мочевых путей нет, что значительно затрудняет распознавание заболевания.
К «группе риска» относят больных, находящихся под наблюдением врачей (хирургов, урологов, терапевтов, невропатологов) по поводу хронического пиелонефрита, хронического цистита, длительно текущими эпидидимитами, особенно свищевыми формами заболевания, приступов почечной колики, гематурии и гипертонии неясной этиологии, длительно и неэффективно леченный пояснично-крестцовый радикулит.
При подозрении на туберкулёзное заболевание мочеполовой системы больного направляют в противотуберкулёзный диспансер к фтизиоурологу.
Туберкулёз костей и суставов имеет свою «группу риска». К ней относятся больные, обратившиеся к врачам общей лечебной сети (хирургам, травматологам, ортопедам, нейрохирургам, ревматологам и др.) и состоящих на учете по поводу деформирующих артрозов, хронических артритов, полиартритов, синовиитов, спондилитов, остеомиелитов, больные с длительно незаживающими, рецидивирующими язвами и свищами.
К «группе риска» по туберкулёзу глаз должны быть отнесены больные с поражением сосудистой оболочки глазного яблока (хронические вялотекущие или рецидивирующие воспалительные заболевания неясной этиологии: увеиты, кератоувеиты, склероувеиты и др.).
К «группе риска» по туберкулёзу женских половых органов следует прежде всего отнести женщин состоящих на учёте у гинеколога по поводу хронического сальпингоофорита, неподдающегося неспецифической терапии, бесплодия, особенно первичного.
Туберкулёз периферических лимфатических узлов характеризуется «группой риска» включающей в свой состав больных с хроническими рецидивирующими лимфаденитами, незаживающих язв и свищей в этих зонах.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
Главный способ поддерживать сердце здоровым — это проведение своевременной профилактики. А «техосмотр» нашего пламенного мотора нужно проводить с 35 лет.
Говоря о предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего надо иметь в виду ведение здорового образа жизни. Люди, которые следуют простым правилам, существенно реже умирают от сердечных приступов, чем те, кто их игнорирует.
Вот пять заповедей здорового образа жизни:
отказаться от курения;
не забывать о физической активности;
избегать лишнего веса;
правильно питаться;
алкогольных «дринков» можно пить не больше пяти в течение недели.
Как показывает клиническая практика, те, кто следовал этим правилам, к 50 годам чувствуют себя значительно лучше, чем их сверстники. Физическая активность поможет не только поддерживать форму, но и необходима для того, чтобы сохранить здоровье на долгие годы.
Если ваши ролики, велосипед и теннисная ракетка давно собирают пыль в дачном сарае, пришло время вернуть их на свет божий. Регулярная физическая нагрузка почти вдвое снижает риск сердечного приступа. Неторопливые прогулки на свежем воздухе или неспешная работа в саду такого эффекта не дает. Если вы все же предпочитаете прогулки, то старайтесь двигаться интенсивно — от 90 до 113 шагов в минуту, в зависимости от вашего роста и физической подготовки. Проверить, достаточно ли быстро вы идете, очень просто: если во время ходьбы вам немного трудно говорить, значит, темп выбран верный. Если же вам нравятся активные тренировки, которые заставляют вас попотеть, очень хорошо. Однако имейте в виду, что выбиваться из сил совсем не обязательно.
Радуйтесь жизни. Если вы недовольны своей работой, семьей, сексуальной жизнью, фигурой, ваше сердце может болеть в буквальном смысле слова. Те, кто недоволен своей жизнью, чаще подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, причем необязательно испытывать депрессию, относиться к людям с высоким уровнем тревожности или подвергаться сильному стрессу.
Большая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, ставших бичом нашего времени, зависит от образа жизни. Конечно, наследственность несомненно играет определенную роль, мы не можем изменить состав ДНК, которая досталась нам от родителей, но даже у людей с наследственной предрасположенностью к тем или иным заболеваниям, если они ведут здоровый образ жизни и контролируют основные показатели состояния сердца и сосудов, вероятность, что реализуется наследственная программа, очень небольшая.
Обратите внимание на глаза. Если на ваших веках появились желтые пятнышки или прыщики, что может быть симптомом отложения холестериновых бляшек не только под кожей, но на стенках сосудов, обратитесь к врачу. Обычно такие проявления сопровождаются высоким уровнем «плохого» холестерина и триглицеридов и низким уровнем «хорошего» холестерина. Даже если ваше давление в норме, вы все равно попадаете в группу риска.
Спите как следует Люди, которые недостаточно спят, соответственно, не получают полноценного отдыха, таким образом, риск возникновения проблем с сердцем возрастает на 65%. Поэтому к качеству сна следует относиться серьезно. Если вы страдаете от бессонницы или просыпаетесь, не чувствуя себя отдохнувшей, обязательно проконсультируйтесь с врачом. И следуйте нескольким простым правилам.
Откажитесь от напитков и продуктов, содержащих кофеин, во второй половине дня, ложитесь спать и вставайте в одно и то же время, не работайте на компьютере и не смотрите телевизор перед сном. Все это поможет вам наладить сон. Откажитесь от газированных напитков. Если вы выпиваете 2 стакана сладкой «шипучки» в день, то в 4 раза повышаете риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку в организме существенно повышается уровень триглицеридов. Кроме того, сладкие напитки становятся причиной лишнего веса, провоцируют резкие перепады уровня сахара в крови, что в конечном итоге может привести к диабету. Утоляйте жажду водой или несладким чаем. Если вам очень нравятся газированные напитки, то добавьте сок лимона или лайма в минеральную воду с газом.
Следите за уровнем витамина D
Недостаток этого «солнечного витамина» не только повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, но и может стать одним из провоцирующих факторов повышенного давления, воспалительных процессов, нарушения метаболизма и появления лишнего веса. Самый естественный для организма способ восполнить дефицит витамина D — подставить какую-то часть тела солнечным лучам. Однако в наших широтах, особенно зимой, солнца явно недостаточно. А летом врачи и вовсе не советуют подолгу находиться на солнце, так как это очень вредно для кожи. Витамин D содержится также в некоторых продуктах — молоке, жирной рыбе, яйцах. Если же вам этого недостаточно, существуют специальные витаминные добавки.

Будьте здоровы!

С 13 по 19 ноября — Неделя борьбы с диабетом.

Сахарный диабет — хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенный уровень глюкозы в крови.
Подробнее о факторах риска развития и профилактике диабета смотрите в карточках.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Сахарный диабет представляет глобальную проблему для здравоохранения всех стран мира и для пациентов всех возрастов. Распространенность его каждые 10-15 лет удваивается.
За последние десятилетия возрастной состав населения планеты существенно изменился. Прекращение глобальных войн, победа над особо опасными инфекциями, улучшение качества жизни людей привели к значительному увеличению продолжительности жизни и доли пожилого населения в демографической структуре развитых стран мира.
В 2002 году в Мадриде состоялась Всемирная Ассамблея ООН по проблемам старения населения, которая ставила целью выработку стратегии решения проблем, обусловленных социальными, культурными, экономическими и демографическими реалиями XX1 века. По разным регионам мира были представлены демографические данные, охватывающие период с 1950г. и прогноз до 2050г.
В результате обсуждения были сделаны следующие выводы:
1. Темпы роста старения населения являются беспрецедентными. Увеличение доли людей в возрасте старше 60 лет сопровождается уменьшением доли молодежи в возрасте до 15 лет. К 2050 году число пожилых людей впервые в истории превысит общую численность молодежи.
2. Процесс старения населения является глобальным явлением, затрагивающим все страны мира.
3. Процесс старения населения оказывает серьезное воздействие на все стороны жизни человечества: экономическую, социальную, здоровье людей и системы здравоохранения стран мира.
4. Процесс старения населения носит долговременный характер, и доля пожилых людей достигнет к 2050 году в среднем 21%, а в развитых странах мира превысит 30%.
Ситуация в России такова: предполагают, что численность населения нашей страны в возрасте старше 65 лет увеличится от 19 млн. в 1997 г. до 32 млн. к 2050 году (из них около 6 млн. составят лица старше 85 лет).
Старение населения неизбежно сопровождается увеличением численности больных СД 2 типа. По данным третьего пересмотра национального регистра здоровья США (NHANES III), распространенность СД 2 составляет 4-9% в возрасте 50-60 лет и достигает максимальных значений (20-22% у женщин и 14-24% у мужчин) в возрасте старше 60 лет.
По данным Государственного регистра больных СД в России также наблюдается рост распространенности СД 2 типа с возрастом.
Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе имеют несколько составляющих.
С возрастом наибольшие изменения претерпевает постпрандиальная гликемия. Доказано, что после 50 лет за каждые последующие 10 лет происходит увеличение гликемии:
- натощак на 0,055 ммоль/л,
- гликемия через 2 часа после еды на 0,5 ммоль/л.
Основными причинами данного обстоятельства являются изменения с возрастом основных механизмов, отвечающих за метаболизм глюкозы:
- снижение секреции инсулина поджелудочной железой в ответ на пищевую нагрузку;
- снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями; этот дефект в основном выявляется у лиц с избыточной массой тела;
- продукция глюкозой печенью с возрастом существенно не меняется (доказано многочисленными исследованиями). Блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью также не снижается. Следовательно, изменения метаболизма глюкозы в печени не могут лежать в основе выраженных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак с возрастом изменяется крайне редко.
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте
не отличаются от принятых ВОЗ (1999г.) для всей популяции в целом:
- глюкоза плазмы крови натощак > 7,0 ммоль/л
- глюкоза капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л
- глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 часа после еды (или нагрузки 75г глюкозы) > 11,1 ммоль/л.
При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют «гипергликемию натощак».
При выявлении гликемии через 2 часа после нагрузки едой или глюкозой 7,8 и11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.
СД 2 типа у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику подхода к лечению и диспансеризации данной категории больных.
Клинические особенности.
Наибольшие сложности в своевременной диагностике
СД в пожилом возрасте возникают вследствие бессимптомного («немого») течения заболевания, оно может не иметь выраженную клиническую симптоматику. Отсутствие жажды в старческом возрасте связывают с деструкцией центра жажды головного мозга. Именно поэтому в ряде случаев выраженная дегидратация организма пожилого человека при отсутствии жажды и, следовательно, при недостаточном восполнении жидкости, приводит к дебюту диабета сразу с гиперосмолярной комы. Особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является преобладание неспецифических жалоб на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые диагностический поиск уводят в сторону от СД. Часто заболевание не выявляется до тех пор, пока на первый план не выйдут поздние осложнения СД – ретинопатия (нарушения зрения), нефропатия (патология почек), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт или инсульт. По данным эпидемиологических исследований установлено, что на момент регистрации диагноза СД 2 типа более 50% больных уже имеют микро - или макрососудистые осложнения.
Нередко СД 2 типа выявляется случайно при обследовании по поводу других сопутствующих заболеваний или полиорганной патологии. У 50-80% пожилых больных СД 2 типа имеются артериальная гипертония и дислипидемия, требующие медикаментозной коррекции.
Важной клинической особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является затрудненное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. Наиболее часто у данной категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, ощущение дрожи, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. Обычно более выражены нейрогликопенические симптомы гипогликемии – слабость, вялость, спутанность сознания разной степени выраженности.
Лабораторные особенности.
Диагностика СД 2 типа у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины заболевания, но и вследствие особенностей лабораторной диагностики:
- отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных,
- преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50-70% больных,
- повышение с возрастом почечного порога для глюкозы.
Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды указывают на то, что в пожилом возрасте для выявления СД нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы крови только натощак Исследование гликемии через 2 часа после еды является обязательным.
Уровень глюкозурии при диагностике СД или при оценке степени его компенсации в настоящее время не является достаточно информативным, тем более в пожилом возрасте, когда почечный порог для глюкозы у лиц старше 65 лет смещается к 12-13 ммоль/л (в молодом возрасте составляет примерно 10 ммоль/л). Следователь даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.
Психосоциальные особенности.
Течение сахарного диабета в пожилом возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных нарушений (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Резко возрастает риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не столько оптимальной компенсации СД, сколько обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.
Цели лечения больных СД 2 типа в пожилом возрасте
Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DDCT (1993г.) и UKPDS (1998г.) убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета у больных СД 1 и 2 типов. Однако в эти исследования не были включены больные престарелого и старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у данной категории больных остается открытым.