Современные методы ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков.

Диаскинтест и T-SPOT– инновации в диагностике туберкулеза у детей и подростков
Туберкулез относится к особо опасным заболеванием и еще не ликвидирован ни в одной стране мира. Российская Федерация относится к числу стран мира с высоким бременем туберкулеза. Болеют туберкулезом не только взрослые, но и дети. Очень важно своевременно выявить заболевание и предупредить распространение инфекции. У детей можно выявить первичное заражение, когда инфекция попала в организм и еще не произошло заболевание. В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению, диагностике и профилактике заболевания среди населения всех возрастов является важной задачей здравоохранения.
В детском возрасте, в условиях массовой вакцинопрофилактики против туберкулеза, возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной (прививочной после БЦЖ) и инфекционной аллергии (при заражении возбудителем), реакция Манту 2ТЕ положительна во всех случаях. Среди детей старшего возраста и подростков, большинство из которых уже инфицировано МБТ, использование только туберкулинодиагностики с применением пробы Манту недостаточно для выявления заболевания туберкулезом.
В Российской Федерации разработан и зарегистрирован препарат для диагностики туберкулеза – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении(Диаскинтест), предназначенный для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Техника выполнения проб Манту и Диаскинтеста, а также доза вводимого диагностического препарата идентичны, но в отличии от пробы Манту Диаскинтест дает кожную реакцию только на присутствие активной туберкулезной инфекции в организме человека. Тогда, как р.Манту показывает наличие в организме не только активного, но и неактивного возбудителя, а также наличие прививочного иммунитета (после БЦЖ и БЦЖ-М).
Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 124н от 21.03.2017г. «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» в Российской Федерации детям в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением пробы Манту с 2ТЕ. Детям и подросткам с 8 до 17 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением препарата Диаскинтест.
Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, больные с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию, пр. Манту или Диаскинтест делается 2 раза в год в условиях медицинской организации общей лечебной сети.
У детей в возрасте до 7 лет включительно для ранней диагностики туберкулеза используется пр. Манту, так как только эта проба применяется для решения вопроса о ревакцинации против туберкулеза в 6 или 7 лет.
Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально обученная медицинская сестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция считается:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм).
- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата.
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5мми более.
- гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а так же везикуло- некротические реакции и/или лимфангит. Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
Результат пробы Диаскинтест так же оценивается через 72 часа.
Реакция считается:
- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии уколочной реакции до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
- сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной – при наличии инфильтрата (папула) любого размера;
- гиперергические реакции – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и/или лимфангите.
По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течении 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей :
- с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более) не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (инфильтрат 12 мм и более);
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулинположительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мми более;
- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, с образованием инфильтрата 12 мм и более;
- с гиперергической реакцией на туберкулин- инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит;
- с сомнительными и положительными реакциями на АТР.
Имеются временные противопоказания для внутрикожных проб на туберкулез:
1.Острые кожные заболевания.
2. Острые и хронические заболевания в период обострения.
3. Аллергических заболеваниях в период обострения.
4. Карантин по детским инфекциям в детских коллективах.
5. Индивидуальная непереносимость туберкулина или Диаскинтеста.
По результатам сделанных на туберкулез проб медицинский работник выбирает детей и подростков, подлежащих обследованию на туберкулез.
Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования, а так же, при необходимости проведение микробиологических методов исследования биологического материала (мокрота, моча и др.).
Положительный результат на пробу Диаскинтест предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами Диаскинтестом компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.
В настоящее время актуально стоит вопрос о нежелании родителей использовать детям пробу Манту и Диаскинтест , так как это инвазивные методы диагностики туберкулезной инфекции. При отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб (Манту и Диаскинтест), возможно применение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.
Альтернативным методом обследования является Тест Т-SPOT.ТВ.- количественное обнаружение лейкоцитов, вырабатывающих гамма-интерферон в качестве реакции на белки МБТ. Зарегистрирован в РФ 2012г. Диагностический тест проводится in vitro, чувствительность теста 98,8%, специфичность 99%. Не зависит от вакцинации БЦЖ. Превосходит по клинической эффективности туберкулиновую кожную пробу.
Для проведения Т-SPOT.TB. осуществляется забор крови из вены. Тест проводится в течение 32 часов после забора крови, полностью контролируется лабораторией. И, это очень важно, требуется только один визит пациента в отличии от кожных тестов, которые требуют два визита с интервалом 72 часа.
Тест T-SPOT.TB. используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза(например ВИЧ-инфицированных).
Кроме того T-SPOT.TB может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающими иммуносупрессивную терапию).
Отрицательный результат теста T-SPOT.TB. при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.
Положительный результат указывает на активность туберкулезной инфекции и предполагает назначение КТ органов грудной клетки для исключения туберкулеза.

Детский фтизиатр ГУЗ «ЛОПТД» Л.А. Пономоренко